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The Dirty Dozen — die häufigsten zwölf Fehlerursachen

Menschliche Faktoren, die hauptsächlich zu Unfällen und Zwischenfällen beitragen.

In den späten 1980er und frühen 1990er Jahren ereigneten sich in der Luftfahrt zahlreiche Unfälle und Zwischenfälle. Damals identifizierte man zwölf menschliche Faktoren, die die Fähigkeit des Menschen zur effektiven und sicheren Ausführung von Aufgaben beeinträchtigen und zu Fehlern bei einer Vielzahl von Handlungen führen können. Laut der Federal Aviation Administration (FAA), der Bundesluftfahrtbehörde der Vereinigten Staaten, sind etwa 80 Prozent der Fehler in der Luftfahrt auf menschliche Faktoren zurückzuführen.

Die "Dirty Dozen"-Liste der menschlichen Faktoren hat das Bewusstsein dafür geschärft, wie Menschen zu Unfällen und Zwischenfällen beitragen. Dieses Konzept kann helfen, menschliche Fehler einzuordnen, sie besser zu verstehen und zu reduzieren.

  1. Mangelnde Kommunikation
    Es werden nicht genügend Informationen übertragen, empfangen oder bereitgestellt, um eine Aufgabe zu erledigen.
  2. Selbstgefälligkeit
    Selbstzufriedenheit und falsches Vertrauen in die eigenen Handlungen und Fähigkeiten infolge von Selbstüberschätzung.
  3. Mangel an Wissen
    Ein Mangel an Ausbildung, Informationen und/oder Fähigkeiten, um erfolgreich zu arbeiten.
  4. Ablenkung
    Hierzu gehört alles, was die Aufmerksamkeit von den anstehenden Aufgaben ablenkt. Ablenkung ist die Hauptursache für das Vergessen von Dingen, einschließlich dessen, was getan wurde und was nicht. Ablenkung kann mentaler oder physischer Natur sein.
  5. Mangelnde Teamarbeit
    Das Versäumnis, zusammenzuarbeiten, um ein gemeinsames Ziel zu erreichen. Erfolgreiche Teamarbeit setzt voraus, dass alle Beteiligten die zu ergreifenden Maßnahmen verstehen und sich über sie einig sind.
  6. Ermüdung
    Ein wichtiger menschlicher Faktor, der schon zu vielen Fehlern mit Unfallfolgen beigetragen hat. Ermüdung kann geistiger oder körperlicher Art sein. Auch emotionale Ermüdung kann die geistige und körperliche Leistungsfähigkeit beeinträchtigen. Ursachen von Ermüdung können Stress und Überarbeitung sein.
  7. Fehlende Ressourcen
    Es stehen nicht genügend Arbeitskräfte, Ausrüstung, Dokumentation, Zeit, Material usw. zur Verfügung, um eine Aufgabe zu erledigen.
  8. Druck
    Um Aufgaben schneller erledigen zu können, setzt man sich einem ständigen Leistungs- und Zeitdruck aus
  9. Mangelndes Durchsetzungsvermögen
    Mangelndes Durchsetzungsvermögen liegt vor, wenn eine Person nicht selbstbewusst genug ist, um für ihre sachdienlichen Rechte und Ideen einzutreten bzw. sie versäumt, Bedenken über Anweisungen, Befehle oder die Handlungen anderer zu äußern oder zu dokumentieren.
  10. Stress
    Ein physischer, psychischer oder emotionaler Faktor, der körperliche oder geistige Anspannung verursacht. Stress ist die unbewusste Reaktion auf subjektiv überhöhte Anforderungen.
  11. Mangelndes Bewusstsein
    Das Versäumnis, eine Situation zu erkennen, sie zu verstehen und mögliche Ergebnisse vorherzusehen. Die Konsequenzen einer Handlung werden nicht vollständig erfasst oder es besteht ein Mangel an Voraussicht.
  12. Standards und Normen
    Normen beschreiben die Art und Weise, wie Vorgänge normalerweise ablaufen sollen. Es sind geschriebene und ungeschriebene Regeln, die von einem Großteil der Organisation befolgt oder toleriert werden. „Toxische“ Regeln können vom etablierten Sicherheitsstandard ablenken und Ursache für einen Unfall sein.

Tatsächlich finden sich in unterschiedlichen Analysen und Berichten Varianten der Dirty Dozen, z.B. bei der NASA, bei der FAA oder bei SKYbrary.

Allen Dirty Dozen Faktoren ist gemeinsam, dass die jeweiligen Arbeitsanforderungen im Missverhältnis zu den psychologischen Fähigkeiten und Begrenzungen der beteiligten Personen stehen. Die grundsätzliche Perspektive kann daher nicht sein, dass man mehr auf die technischen Faktoren oder mehr auf die Human Factors sieht. Vielmehr sollte man eine systemische „Brille“ aufzusetzen, die einen umfassenden Blick auf das Zusammenwirken von Human-Organisation und Technik gestattet (HOT-Perspektive).